ה-EMA פתח בביקורת בטיחות על כל תכשירי הברזל להזרקה בעקבות היפופוספטמיה ואוסטאומלציה

עירוי ברזל תוך-ורידי נחשב לפרוצדורה שגרתית במחלקות פנימיות, במרפאות גסטרואנטרולוגיה, בהמודיאליזה ובמעקב היריון, ולעיתים קרובות ניתן במסגרת אמבולטורית ללא מעקב מעבדתי מיוחד לאחריו. הודעת ה-EMA מ-4 בספטמבר מציבה סימן שאלה על הנחת השגרה הזו. היא אינה מבטלת את ההתוויה, אך היא מחייבת בחינה מחדש של הפער בין תפיסת הבטיחות לבין הדיווחים שהצטברו.

ועדת הערכת הסיכונים בתחום הפרמקוויג'ילנס, PRAC, פתחה בהליך ביקורת רשמי במסגרת ישיבתה שהתקיימה בין 31 באוגוסט ל-3 בספטמבר 2026. מועד תחילת ההליך נרשם כ-3 בספטמבר, וההודעה לציבור פורסמה למחרת.

ההליך הוא הפניה לפי סעיף 31 לדירקטיבה 2001/83/EC, מסלול שנפתח כאשר מעורב אינטרס של האיחוד בשאלות של איכות, בטיחות או יעילות של תרופה. את ההפניה יזמה רשות התרופות האוסטרית, כלומר הזרז הגיע ממדינה חברה ולא מהסוכנות המרכזית. מסלול זה מאפשר בחינה אחידה של כל התכשירים בקטגוריה במקום טיפול פרטני בכל רישום.

היקף הביקורת רחב במכוון ומכסה שישה חומרים פעילים: ferric carboxymaltose, ferric derisomaltose, iron dextran, ferric gluconate, ferric hydroxide polymaltose complex ו-iron sucrose. תוספי ברזל פומיים הוצאו במפורש מגדר הביקורת, משום שהם מספקים כמויות ברזל נמוכות משמעותית לאורך זמן. ההבחנה הזו ממקדת את הסוגיה במסלול ההזרקה עצמו ובעומס הברזל המהיר שהוא יוצר.

מסמך ההפניה מציין שאוסטאומלציה היפופוספטמית עלולה לגרום לכאבי עצמות ולשברים, כלומר לתוצאות קליניות משמעותיות ולא רק לחריגה מעבדתית. ההבדל בין ממצא ביוכימי חולף לבין נזק מבני מצטבר הוא שהביא את הוועדה לבחור במסלול הפניה רחב ולא בעדכון תווית נקודתי.

הזרז לפתיחת ההליך היה דיווחים שהעלו ספק ביעילות אמצעי הזהירות הקיימים עבור תכשירי ferric carboxymaltose. בין הדיווחים נכללו מקרים חמורים של היפופוספטמיה ושל ריכוך עצמות אצל מטופלים שקיבלו מנה אחת או שתיים בלבד, וללא גורמי סיכון מוכרים. שני המאפיינים האלה (חשיפה מינימלית והיעדר גורמי סיכון) הם שהופכים את הדיווחים למטרידים במיוחד, משום שהם מערערים על יכולת הניבוי מראש.

לאחר שדווחו מקרים דומים גם עם תכשירים אחרים, הורחבה הביקורת לכלל תכשירי הברזל להזרקה. זהו שינוי מהותי לעומת התפיסה הקודמת, שראתה בבעיה תופעה ייחודית לפורמולציה אחת ולמרכיב הפחמימתי הספציפי שלה. ההרחבה מעבירה את השאלה מרמת המוצר לרמת המחלקה הטיפולית.

הקושי האבחוני עומד במרכז ההנמקה של הוועדה ומסביר מדוע התופעה עשויה להיות מדווחת בחסר. הסימפטומים (עייפות, כאבי שרירים וכאבי עצמות) חופפים לאלה של חסר ברזל עצמו, ולכן קל לייחס אותם למחלת הרקע ולא לטיפול. האבחנה עלולה להתעכב חודשים, ובינתיים החשיפה נמשכת.

בנוסף, הנזק לעצם אינו בהכרח נראה בצילומי רנטגן סטנדרטיים, כך שבדיקה הדמייתית שלילית אינה שוללת אוסטאומלציה. עבור הרוקח הקליני והרופא המטפל המשמעות המעשית היא שרמות זרחן בדם הן הכלי הזמין והפשוט ביותר לזיהוי מוקדם. בדיקה כזו אינה חלק מהשגרה ברוב המסגרות כיום.

בתווית הנוכחית של תכשירי ferric carboxymaltose מופיעה היפופוספטמיה בשכיחות של "עד 1 מכל 10 אנשים", כלומר תופעה שכיחה ולא נדירה. שכיחות האוסטאומלציה, לעומת זאת, נותרה בלתי ידועה בשל מיעוט נתונים, וזה הפער שהביקורת נועדה לסגור. היעדר נתוני שכיחות מקשה על שקילת תועלת מול סיכון ברמת המטופל הבודד.

הצעד האירופי הגיע ימים ספורים לאחר שה-FDA הוסיף אזהרת מסגרת לתוויות של תכשירי ferric carboxymaltose להזרקה בנוגע לסיכון לחסר זרחן. עם זאת, הכלים הרגולטוריים שונים: ה-FDA כבר פעל על התווית, בעוד ה-EMA רק פתח בבחינה.

PRAC תעריך כעת אם הסיכונים משפיעים על מאזן התועלת-סיכון הכולל של התכשירים ואם נדרשים שינויים ברישום השיווק שלהם. המסקנות יועברו לקבוצת התיאום להכרה הדדית ולהליכים מבוזרים, CMDh, שתקבל את ההחלטה המחייבת. עד לסיום ההליך לא פורסמה הנחיה לשנות פרקטיקה. עירוי ברזל אינו התערבות ניטרלית מבחינה מטבולית, גם לא במנה בודדת.