0.04 מול 0.16 התקפים בשנה: הטיפול המדלדל תאי B מוביל בהתקפים ובנגעי ה-MRI, אך לא במוגבלות

השאלה שמלווה כל נוירולוג בפגישה הראשונה עם מטופל שאובחן זה עתה בטרשת נפוצה היא אם להתחיל בטיפול בסיס ולהסלים לפי הצורך, או לפתוח מיד בטיפול חזק. העבודה שפורסמה ב-9 בספטמבר ב-Neurology Open Access בחנה את חמש האפשרויות זו מול זו בעולם האמיתי, ומצאה שהתשובה תלויה במדד שבוחרים.

הקוהורט כלל 509 מטופלים בגיל ממוצע של 33, שאובחנו לאחרונה בטרשת נפוצה מסוג התקפי או מתקדם ושלא קיבלו קודם לכן כל טיפול מווסת מחלה. הסיווג נעשה לפי הטיפול הראשון שהוחל בתוך שישה חודשים מתחילת המעקב, והמעקב נמשך שנתיים.

חלוקת הקבוצות משקפת פרקטיקה ולא הגרלה. שבעה עשר אחוזים החלו טיפולי בסיס בהזרקה, 30 אחוז טיפולי בסיס פומיים, 16 אחוז טיפולים בעלי יעילות גבוהה, 20 אחוז טיפולים מדלדלי תאי B הניתנים בעירוי ורידי, ו-18 אחוז לא קיבלו טיפול כלל.

קבוצת חמשת המסלולים הזו היא מה שמייחד את העבודה מניסויים רישומיים, שבהם מושווית תרופה אחת לפלצבו או למשווה יחיד. כאן נבחנת החלטה קלינית שלמה (כולל ההחלטה שלא לטפל) באוכלוסייה שלא נבחרה לפי קריטריוני הכללה מחמירים. הכללת קבוצה שלא טופלה כלל, שהיא כמעט חמישית מהקוהורט, נדירה בעבודות מהסוג הזה ומספקת קו בסיס שאין לו תחליף בניסוי מבוקר, שבו הימנעות מטיפול בטרשת נפוצה פעילה כבר אינה אתית.

המדד שבו נמצא ההבדל הגדול ביותר היה שיעור ההתקפים השנתי. בטיפולים מדלדלי תאי B הוא עמד על 0.04 התקפים בשנה בממוצע, לעומת 0.16 בטיפולי הבסיס הפומיים, פער שנשמר גם לאחר תקנון לגיל, למין ולמשך המחלה ומגיע לשיעור נמוך ב-62 אחוז.

מבחינה מספרית זה הבדל של התקף אחד לכל שמונה שנות מטופל לעומת התקף אחד לכל שש שנים ורבע, כלומר סדר גודל שמורגש בקליניקה לאורך שנים ולא בתוך חודשים. עבור מטופל צעיר שנמצא בתחילת מסלול של עשורים, הפער המצטבר אינו זניח.

תמונת ה-MRI הלכה באותו כיוון אך בעוצמה נמוכה יותר. הטיפולים מדלדלי תאי B הראו הפחתה קלה בנפח הנגעים לעומת טיפולי הבסיס הפומיים; הטיפולים בעלי היעילות הגבוהה הראו מגמה דומה, אך היא לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. התאמה בין המדד הקליני למדד ההדמייתי מחזקת את שניהם, משום שקשה יותר להסביר שתי מדידות בלתי תלויות שנעו יחד באמצעות הטיה בבחירת המטופלים בלבד.

בציוני המוגבלות לא נמצא כל הבדל בין הקבוצות כעבור שנתיים, וגם רמות הנוירופילמנט הקל בסרום (סמן לנזק אקסונלי פעיל) היו דומות בכל חמש הזרועות. שני מדדים שאמורים לתפוס נזק מצטבר לא הבחינו בין המסלולים.

ההסבר הסביר ביותר הוא לוח הזמנים ולא היעדר אפקט. שנתיים הן חלון קצר במחלה שהמוגבלות בה נצברת לאורך עשור ויותר, וסולמות המוגבלות המקובלים גסים מכדי לתפוס שינוי בתקופה כזו בקוהורט בגודל הזה, כלומר היעדר הבדל אינו ראיה לשוויון. הממצא בנוירופילמנט מפתיע יותר, משום שהסמן הזה נחשב רגיש לנזק אקסונלי פעיל ומגיב תוך חודשים; היעדר הבדל בו עשוי להעיד על כך שרוב המטופלים בכל חמש הקבוצות הגיעו לרמות נמוכות כבר בשנה הראשונה, ושתקרת ההשפעה הושגה מוקדם.

מדד רביעי הצביע על אותו כיוון מזווית אחרת. שיעור ההתמדה בטיפול הראשון כעבור שנתיים עמד על 94 אחוז בטיפולים מדלדלי תאי B, 87 אחוז בטיפולים בעלי יעילות גבוהה, 72 אחוז בטיפולי הבסיס הפומיים, 63 אחוז בקבוצה שלא טופלה ו-61 אחוז בטיפולי הבסיס בהזרקה. הפער בין 94 אחוז ל-61 אחוז הוא הגדול ביותר שנמדד בעבודה כולה, וגדול בהרבה מהפער שנמצא בכל אחד מהמדדים הביולוגיים.

התמדה גבוהה כל כך אינה רק מדד לשביעות רצון. משטר של עירוי אחת לחצי שנה מסיר את נטל ההיענות היומיומית שמאפיין תכשירים פומיים והזרקות עצמיות, וחלק מהיתרון שנמדד בהתקפים עשוי לנבוע מכך שהמטופלים פשוט נשארו על התרופה ולא מעוצמתה הפרמקולוגית בלבד.

המגבלה המרכזית מוצהרת במפורש ומעצבת את הפרשנות כולה. ההקצאה לא הייתה אקראית, ובחירת הטיפול הראשון הושפעה ממאפייני המטופל (חומרת המחלה בהצגה, נטל הנגעים, גיל ומחלות רקע) ולכן העבודה מצביעה על קשרים ולא על סיבתיות, וייתכן שדווקא מטופלים בעלי פרוגנוזה טובה יותר הופנו למסלול מסוים.

עבור הנוירולוג המטפל, השימוש הנכון בעבודה הוא בשיחת ההחלטה. אפשר לומר למטופל שבשנתיים הראשונות טיפול מדלדל תאי B נקשר לפחות התקפים, לפחות נגעים חדשים ולסיכוי הגבוה ביותר להישאר על אותו טיפול, ובאותה נשימה שאין עדיין ראיה שהוא משנה את מסלול המוגבלות, ושהתשובה לשאלה הזו תגיע רק ממעקב ארוך בהרבה.