טיפול משולב לפני הניתוח האריך את חייהם של חולי סרטן שלפוחית השתן שאינם יכולים לקבל כימותרפיה

כשסרטן שלפוחית השתן חודר לשריר הדופן, התוכנית הטיפולית נעשית מחייבת ולא נעימה: כימותרפיה חזקה על בסיס פלטינה, ואחריה ניתוח להוצאת השלפוחית. הבעיה היא שחלק גדול מהמטופלים אינם יכולים לעבור את החלק הראשון. תפקוד כליות ירוד, גיל מתקדם, ירידה בשמיעה, מחלת לב או שילוב של כמה מאלה פוסלים אותם מראש, ואז מה שנשאר הוא הניתוח לבדו.

ב-24 באוקטובר הוצגו בכינוס האונקולוגי האירופי במדריד נתונים של ניסוי שנבנה דווקא עבור הקבוצה הזאת. בניסוי קליני מתקדם (שלב 3) השתתפו 695 מטופלים שאינם מתאימים לכימותרפיה על בסיס פלטינה או שסירבו לקבל אותה, והם חולקו לשלוש זרועות. בשתיים מהן קיבלו המטופלים שלושה מחזורים של תרופה ממוקדת לסרטן שלפוחית השתן (Enfortumab Vedotin) יחד עם תרופה אימונותרפית (Durvalumab) לפני הניתוח, ואחרי הניתוח תשעה מחזורים של התרופה האימונותרפית לבדה. בזרוע השלישית, שהיא קבוצת ההשוואה, עברו המטופלים את הניתוח ואחריו מעקב או טיפול מקובל במדינתם.

מה נמצא ברקמה שהוצאה בניתוח

הממצא הראשון הגיע מהמעבדה הפתולוגית. אצל 45 אחוזים מהמטופלים שקיבלו את הטיפול המשולב לא נמצא שום סרטן בשלפוחית שהוצאה בניתוח, לעומת 10 אחוזים בקבוצת ההשוואה. בבדיקה מרכזית וקפדנית יותר היו המספרים 40 אחוזים לעומת 8 אחוזים. זה הפרש של פי ארבעה ומעלה, והוא המדד שרופאים מסתכלים עליו ראשון מפני שהוא מנבא מה יקרה בשנים שאחרי.

ואכן, גם במדדים ארוכי הטווח נשמר הפער. בתום שנתיים היו 64 אחוזים מהמטופלים בקבוצת הטיפול המשולב בלי אירוע של חזרת המחלה או מוות, לעומת 45 אחוזים בקבוצת ההשוואה. במדד ההישרדות, בתום שנתיים, היו בחיים 78 אחוזים לעומת 69 אחוזים, והסיכון למוות היה נמוך בכ-40 אחוזים. בדיקות של שאריות סרטן בדם חידדו את התמונה: מי שהדם שלהם התנקה מסמני הגידול לפני הניתוח הגיעו לשיעורים גבוהים בהרבה של הישרדות ללא אירוע.

התוספת שלא השתלמה

בזרוע השנייה של הניסוי נוספה לשילוב תרופה אימונותרפית שלישית (Tremelimumab). ההיגיון היה שיותר הפעלה של המערכת החיסונית תיתן תוצאה טובה יותר, אבל זה לא מה שקרה. הזרוע הזאת אכן שיפרה את ההישרדות ללא אירוע, אך פחות מהשילוב הפשוט, ובמדד ההישרדות עצמו לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. במקביל היא הוסיפה תופעות לוואי: תופעות שיוחסו לטיפול בדרגה חמורה הופיעו שם אצל 42 אחוזים לעומת 30 אחוזים בשילוב הפשוט, ומספר מקרי המוות שיוחסו לטיפול עמד על חמישה לעומת אחד.

האותיות הקטנות

הטיפול המשולב אינו קל. תופעות לוואי חמורות מכל סוג הופיעו אצל כשני שלישים מהמטופלים, לעומת פחות ממחצית בקבוצת ההשוואה. הנפוצות שבהן היו גרד בעור, זיהום בדרכי השתן ואנמיה, ותגובות עור שיוחסו לתרופה הממוקדת הופיעו אצל כמחצית מהמטופלים. פגיעה עצבית בגפיים הופיעה אצל 18 אחוזים, בעיקר בדרגה קלה. כחמישית מהמטופלים הפסיקו את הטיפול, ואצל 4 אחוזים הניתוח נדחה בגלל תופעות לוואי. עם זאת, את הניתוח עצמו השלימו 85 אחוזים מהם, לעומת 78 אחוזים בקבוצת ההשוואה, ומדדי איכות החיים נשמרו.

ההודעה שהטיפול המקובל אינו מתאים מגיעה בדרך כלל יחד עם האבחנה עצמה, והיא מותירה תחושה שהדלת נסגרת לפני שהיא נפתחה. הטיפול הזה אינו זמין בישראל, והשילוב נמצא כרגע בבחינה רגולטורית מזורזת בארצות הברית. מה שכן אפשר לקחת מכאן הוא שהשאלה ״אין לי אפשרות אחרת״ הפכה בשנתיים האחרונות לשאלה שכדאי לשאול שוב במרפאה, מפני שהתשובה עליה משתנה.