בת 86 עם מחלת כליות כרונית יוצאת מביקור אצל הנפרולוג עם המלצה להתחיל תרופה חדשה, והשאלה הראשונה של הבת שליוותה אותה היא אם בגיל הזה בכלל כדאי להתחיל משהו חדש. השאלה הזאת נשמעת כמו חשש של משפחה, אבל היא בעצם שאלה מדויקת: הניסויים הגדולים שהוכיחו את התרופות האלה כמעט לא כללו אנשים בגילה.
בקצרה
- הנתונים הוצגו ב-24 באוקטובר בכינוס השנתי של האיגוד האמריקאי לנפרולוגיה בדנוור.
- זו עבודה על נתונים קיימים ולא ניסוי מבוקר, ולכן אינה מוכיחה קשר של סיבה ותוצאה.
- בתמונה הכללית של אירועי לב וכלי דם לא נמצא שום הבדל בין הקבוצות.
- בני 80 ומעלה כמעט אינם מיוצגים בניסויים הגדולים שעליהם מבוססת ההמלצה.
הסיבה לכך פרקטית. אנשים בני 80 ומעלה חיים בדרך כלל עם כמה מחלות במקביל, הם נוטלים תרופות רבות ולעיתים הם שבריריים, וכל אלה מוציאים אותם מקריטריוני ההכללה של ניסוי קליני. התוצאה היא פער ידע בדיוק בקבוצה שהמחלה שכיחה בה יותר מכול. בכינוס השנתי של האיגוד האמריקאי לנפרולוגיה, שהתקיים בדנוור, הציגו ב-24 באוקטובר חוקרים ממרכז רפואי אקדמי בהנובר שבגרמניה ניסיון לסגור את הפער הזה בדרך אחרת: לא בניסוי חדש, אלא בבדיקה של מה שקרה בפועל לעשרות אלפי מטופלים.
מה הראו הרשומות
החוקרים בחנו רשומות רפואיות של מטופלים בני 80 ומעלה עם מחלת כליות כרונית, התאימו ביניהן בזוגות לפי מאפיינים דומים, והגיעו לשתי קבוצות של כ-5,000 איש כל אחת: אלה שהתחילו את התרופה ואלה שלא. אחר כך עקבו אחרי מה שקרה בשנתיים שלאחר מכן.
התמונה שהתקבלה חיובית בחלקה. התמותה מכל סיבה הייתה נמוכה בכ-18 אחוזים בקבוצה שקיבלה את התרופה: 815 מקרי מוות לעומת 1,044. המדד המשולב של אירועי כליה חמורים, שכולל מוות, דיאליזה ואי-ספיקת כליות סופנית, היה נמוך בכ-22 אחוזים. המעבר לדיאליזה היה נפוץ פחות בכמחצית, ואי-ספיקת כליות סופנית פחות בכ-40 אחוזים. אלה מספרים שמתיישבים היטב עם מה שידוע על התרופות האלה בגילים צעירים יותר.
בתמונה הכללית של אירועי לב וכלי דם לא נמצא שום יתרון. בפירוט דווקא הופיעו אצל מקבלי התרופה יותר התקפי לב ויותר אי-ספיקת לב חדה.
הצד השני של המשוואה
כאן נמצא החלק שמחייב זהירות. בפירוט אירועי הלב הופיעו דווקא יותר התקפי לב, בשיעור גבוה בכמעט פי אחד וחצי, ויותר אי-ספיקת לב חדה, באותו סדר גודל. גם פגיעה חדה בכליות הייתה שכיחה יותר, בכ-10 אחוזים. החוקרים מציינים במפורש שהממצאים האלה דורשים בדיקה נוספת, ואינם מסבירים אותם.
חשוב להבין את מגבלות העבודה כדי לקרוא אותה נכון. זו אינה הגרלה בין שני טיפולים אלא בדיקה של החלטות שהתקבלו בשטח, ולכן ייתכן שמצבם הבסיסי של המטופלים שקיבלו את התרופה היה שונה ממצבם של מי שלא קיבלו אותה. ייתכן גם שמי שנוטלים תרופה חדשה נמצאים במעקב צמוד יותר, ולכן אירועים שלהם מתועדים יותר. התאמה לפי מאפיינים מצמצמת את הפער הזה אבל אינה מבטלת אותו.
התרופות שבמרכז העבודה הזאת מוכרות לציבור בעיקר כתרופות לסוכרת. הן מגדילות את הפרשת הסוכר בשתן, ובעשור האחרון התברר שהתועלת שלהן חורגת מאיזון הסוכר: הן האטו את הידרדרות תפקוד הכליות והפחיתו אשפוזים בשל אי-ספיקת לב, ולכן הן ניתנות כיום גם למטופלים שאינם סוכרתיים. ״מבוגרים מאוד אינם מיוצגים כראוי בניסויים בקנה מידה גדול, מבחינה היסטורית״, אמר ד״ר ברנהרד שמידט, מחבר המחקר המכותב מהמחלקה לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז הרפואי האקדמי בהנובר, ולדבריו מטופלים כאלה ״מחייבים הערכה זהירה ופרטנית של התועלת מול הסיכון, ומעקב קליני צמוד״.
בני משפחה שמלווים קרוב מבוגר מאוד עם מחלת כליות יוצאים מכאן עם מסר אחד לא פשוט אבל מועיל: הגיל לבדו אינו סיבה טכנית לשלול תרופה, וגם אינו סיבה טכנית לקבל אותה. מה שהנתונים האלה מספקים הוא בסיס לשיחה עם הנפרולוג, שבה נבדקים מצב הלב, תפקוד הכליות וההיסטוריה של אשפוזים, ולא רק מספר השנים בתעודת הזהות.
להרחבה בנושא תרופות למחלת כליות בגיל מבוגר
- newswise.com › הודעת האיגוד האמריקאי לנפרולוגיה, עם ציטוטי החוקר הראשי
- medrxiv.org › המחקר המלא של אוניברסיטת הנובר, עם כל מדדי הסיכון
- medicalxpress.com › סיקור המחקר, עם ההסבר על קבוצת הגיל שנחקרה
