בדיקת אקו לב נגמרת לא פעם במשפט שקשה לעשות איתו משהו: המסתם צר, אבל לא מספיק. מכאן ההנחיה המקובלת היא מעקב, בדיקה חוזרת בעוד חצי שנה או שנה, והמתנה לרגע שבו ההיצרות תחמיר ותצדיק החלפה. בינתיים המטופל עולה מדרגות לאט יותר ומתעייף מוקדם, ולא ברור אם הגיל אחראי לכך או הלב.
בקצרה
- היצרות מסתם אבי העורקים בדרגה בינונית נחשבה עד כה למצב שאפשר רק לעקוב אחריו.
- יותר ממחצית המטופלים שהוקצו למעקב בלבד עברו בכל זאת החלפת מסתם בתוך שנתיים.
- שיעור מקרי המוות לא השתנה, וכל ההבדל נוצר באי-ספיקת לב ובאשפוזים בגללה.
- הממצא נוגע רק למי שיש לו כבר סימן שהלב מתקשה, ולא לכל מי שאובחן עם היצרות בינונית.
ב-2 בנובמבר פורסמו בכתב העת New England Journal of Medicine תוצאות ניסוי שבדק בדיוק את נקודת ההמתנה הזאת, והן הוצגו במקביל בכינוס קרדיולוגיה בסן דייגו. השאלה שנבדקה הייתה פשוטה: האם כדאי להחליף את המסתם כבר בשלב הבינוני, במקום לחכות שההיצרות תהפוך לחמורה.
מה בדיוק נבדק
היצרות מסתם אבי העורקים היא הצטמצמות של השער שדרכו הדם יוצא מהלב אל הגוף, והיא נפוצה בעיקר בגילים מבוגרים. בניסוי השתתפו 744 אנשים מגיל 65 ומעלה, ב-74 מרכזים רפואיים בשש מדינות, וגילם הממוצע היה כ-78. לכולם הייתה היצרות בדרגה בינונית ולפחות סימן אחד שהלב מתקשה: תסמינים, או שינוי במבנה הלב או בתפקודו. 373 מהם הוקצו בהגרלה להחלפת מסתם דרך צינתור, כלומר החדרת מסתם חדש דרך כלי דם ובלי פתיחת בית החזה, ו-371 נותרו במעקב רפואי בלבד, עם אפשרות להחליף מסתם כשיידרש.
אחרי שנתיים נרשמו מוות או אירוע של אי-ספיקת לב אצל כ-17 מכל 100 מטופלים בקבוצת ההחלפה המוקדמת, לעומת כ-24 מכל 100 בקבוצת המעקב. ההבדל הגדול ביותר היה באשפוזים: כ-7 מכל 100 לעומת כ-15 מכל 100. אי-ספיקת לב היא מצב שבו הלב אינו מצליח להזרים די דם, והיא מתבטאת בקוצר נשימה, בנפיחות ברגליים ובעייפות. גם מדדי איכות החיים השתפרו במהירות אצל מי שעבר את ההחלפה.
מתוך כל 14 מטופלים שעברו החלפת מסתם מוקדמת, אחד נחסך ממוות או מאירוע של אי-ספיקת לב בתוך שנתיים.
מה שלא השתנה
שיעור מקרי המוות עצמו היה דומה בשתי הקבוצות, והיתרון כולו נבע מאי-ספיקת הלב ומהאשפוזים בגללה. יותר ממחצית המטופלים שהוקצו למעקב בלבד עברו בכל זאת החלפת מסתם בתוך שנתיים, ואצל רובם המוחלט ההיצרות התקדמה בינתיים לדרגה חמורה. כלומר ההמתנה לא ביטלה את ההתערבות אלא דחתה אותה.
בצד הבטיחות, שיעור הסיבוכים בחודש הראשון אחרי ההחלפה היה נמוך מהרף שנקבע מראש בניסוי, ולפי הודעת היצרנית שמימנה אותו לא נרשמו בתוך 30 יום מקרי מוות או שבץ שגרם לנכות. את המעקב מתוכנן להמשיך עשר שנים, והוא יבחן הישרדות, עמידות המסתם החדש והצורך בהתערבויות נוספות.
למי זה נוגע
החוקרים הדגישו שהממצא אינו אומר שכל מי שאובחן עם היצרות בינונית צריך לעבור החלפת מסתם. הניסוי כלל רק מטופלים מגיל 65 ומעלה שהיה להם סימן מקדים אחד לפחות, ואין בו תשובה לגבי צעירים יותר או לגבי מי שאין לו סימנים כאלה. ד"ר פיליפ ז'נרו, שהציג את התוצאות, אמר שהיצרות בדרגה בינונית אינה מחלה שקטה, והמליץ להפנות מטופלים כאלה למרפאת מסתמים בשלב מוקדם יותר.
למי שחי עם היצרות מסתם בדרגה בינונית, השינוי האפשרי אינו בטיפול עצמו אלא בתזמון שלו, וההחלטה נשארת בין המטופל ובין הקרדיולוג. השאלה המעשית שעולה מהניסוי היא אם יש כבר סימן שהלב מתקשה, ולא רק מה דרגת ההיצרות. מי שקיבל תשובה כזאת בבדיקת אקו יכול לבקש הסבר מה משמעותה ומתי מתוכננת הבדיקה הבאה, ולדעת שהזמינות של ההליך בישראל תלויה במצבים שבהם הוא אושר ובהכללתו בסל הבריאות.
להרחבה בנושא החלפת מסתם אבי העורקים
- medicalxpress.com › הודעת המרכז הרפואי סידרס-סיני, עם תיאור אוכלוסיית הניסוי וציטוטי החוקרים
- healio.com › סיקור הצגת הניסוי בכינוס, עם כל תוצאות המעקב והציטוטים
- rttnews.com › דיווח על הודעת היצרנית שמימנה את הניסוי, עם נתוני הבטיחות
