אדם בן 64 מגיע לרופא עם לחץ בחזה שמופיע במאמץ. בדיקת מאמץ או מיפוי לב מראים שחלק משריר הלב מקבל פחות דם מהנדרש, ואז נפתחות שתי דרכים. האחת היא ללכת ישר לצינתור, ואם צריך לפתוח את העורק בסטנט או לעבור ניתוח מעקפים. השנייה היא להתחיל בתרופות, בדיאטה ובפעילות גופנית, ולשמור את ההליך למקרה שהטיפול התרופתי לא יספיק.
בקצרה
- כל המשתתפים קיבלו תרופות לכולסטרול וללחץ דם וליווי תזונתי, וההגרלה קבעה רק את מועד ההליך.
- מוות ממחלות לב היה נדיר במקצת בקבוצת הצינתור, ומוות מסיבות אחרות שכיח במקצת.
- הממצא אינו חל על התקף לב חד, שבו הצינתור הוא טיפול מציל חיים.
- במחקר המקורי ההליך הקל על כאבי החזה ושיפר את איכות החיים.
הבחירה הזאת נעשית בישראל ובעולם אלפי פעמים בשנה, ובסוף השבוע התקבלו עליה נתונים מהמעקב הארוך ביותר עד כה. מעקב שנמשך עד 13 שנה אחרי משתתפי אחד המחקרים הגדולים בתחום הוצג בכינוס איגוד הלב האמריקאי ופורסם במקביל בכתב העת JAMA.
מה המספרים מראים
המחקר המקורי גייס 5,179 מטופלים ב-320 בתי חולים ב-37 מדינות, כולם עם מחלת לב כלילית יציבה ועם חוסר אספקת דם בדרגה בינונית או חמורה. מי שהיה לו חסימה בעורק הראשי של הלב, כאב בחזה בלתי נסבל או התקף לב טרי לא נכלל. כל המשתתפים קיבלו תרופות לכולסטרול וללחץ דם וליווי תזונתי, וההגרלה קבעה רק אם הם נשלחים לצינתור מיד או בהמשך לפי הצורך.
כעבור 11 שנה מתו 25.8 אחוזים מהקבוצה שנשלחה ישר לצינתור ו-26.9 אחוזים מהקבוצה שטופלה בתרופות בלבד. בסך הכול נרשמו 1,071 מקרי מוות, מהם 672 ממחלות לב וכלי דם ו-359 מסיבות אחרות. מצב הקיום של 96 אחוזים מהמשתתפים אומת.
אחרי 11 שנה ו-1,071 מקרי מוות, ההפרש בזמן ההישרדות בין שתי הגישות עמד על 14 ימים. גם ההפרש הזה לא היה מובהק.
שתי מגמות שמבטלות אחת את השנייה
מוות ממחלות לב וכלי דם היה נדיר במקצת בקבוצת הצינתור, 15.8 אחוזים לעומת 17.1 אחוזים, ואילו מוות מסיבות שאינן לב היה שכיח במקצת דווקא בה, 9.1 אחוזים לעומת 8.1 אחוזים. שתי המגמות האלה קרובות בגודלן, הן מבטלות אחת את השנייה, ואף אחת מהן אינה חזקה דיה כדי להיחשב לממצא בפני עצמו.
החוקרים הוסיפו גם חישוב של הסיכוי שהגישה הפולשנית אכן מאריכה חיים ביותר מאחוז אחד, והגיעו ל-18 אחוזים בלבד. כלומר הסיכוי שהקדמת ההליך מאריכה חיים במידה שאפשר למדוד נמוך.
הממצא אינו עוסק בהתקף לב חד או במצב של התקף מתקרב, שבהם הצינתור הוא טיפול מציל חיים ואין על כך מחלוקת. הוא גם אינו אומר שההליך חסר תועלת: במחקר המקורי הוא הקל על כאבי החזה ושיפר את איכות החיים, והמעקב הארוך לא עקב בכלל אחרי כאב, אחרי התקפי לב שאינם קטלניים או אחרי ניתוחים נוספים.
ד"ר רבקה אנתופולוס מאוניברסיטת ניו יורק, שהובילה את המחקר יחד עם פרופ' ג'ודית הוכמן, אמרה שהמסקנה המעשית היא הצורך בשיחה מעמיקה בין המטופל לרופא על מה שחשוב למטופל עצמו ועל מה שהוא מוכן לשלם בתמורה.
למי שאובחן עם מחלת לב כלילית יציבה ועומד לפני ההחלטה, כדאי לשאול את הרופא שתי שאלות נפרדות. מה ההליך צפוי לעשות לכאב בחזה ולאיכות החיים, ומה הוא צפוי לעשות לתוחלת החיים. התשובה לשאלה השנייה, לפי המעקב הארוך הזה, היא בערך כלום, ולכן היא אינה אמורה להיות הנימוק המרכזי לכאן או לכאן.
להרחבה בנושא צינתור במחלת לב יציבה
- jamanetwork.com › המאמר המלא בכתב העת JAMA, עם כל מדדי התמותה
- nyulangone.org › הודעת אוניברסיטת ניו יורק, שחוקריה הובילו את המחקר
- prnewswire.com › ההודעה בהפצה מלאה, עם ציטוטי החוקרות ומגבלות המעקב
